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Terapia di resincronizzazione cardiaca: prevenire lo scompenso cardiaco e migliorare la sopravvivenza

La causa di mortalità per malattia cardiaca è rappresentata dallo scompenso cardiaco o da un'aritmia cardiaca maligna ( soprattutto fibrillazione ventricolare ).

Nei disturbi cardiaci acquisiti, questi due processi terminali sono correlati a un substrato anomalo del miocardio che è caratterizzato da aree cicatriziali o fibrotiche per quanto riguarda la cardiomiopatia ischemica o non-ischemica, o da ischemia miocardica o infarto del miocardio secondario a malattia occlusiva acuta dell'arteria coronarica.
La malattia cronica del miocardio è spesso associata a disfunzioni del rimodellamento cardiaco con allargamento progressivo e dilatazione delle camere del ventricolo sinistro e concomitante riduzione della frazione d'eiezione ventricolare sinistra.

Il favorevole rimodellamento cardiaco inverso con miglioramento della struttura e della funzione cardiaca è stato dimostrato in uno studio clinico del 1992 che ha coinvolto pazienti che avevano avuto un infarto del miocardio e sono stati trattati con l'inibitore dell’enzima di conversione dell'angiotensina ( Ace inibitore ) Captopril ( Capoten ). Successivamente, il miglioramento è stato anche mostrato con altri farmaci.

Durante l'ultimo decennio, numerosi studi clinici hanno documentato i benefici effetti del rimodellamento inverso con la terapia di resincronizzazione cardiaca ( CRT ) nei pazienti con insufficienza cardiaca avanzata.
Recentemente due studi hanno indicato che l'insufficienza cardiaca può essere ritardata o temporaneamente prevenuta con l'uso di CRT nei pazienti, a rischio, con malattia cardiaca relativamente asintomatici.

I pazienti con ritardo di conduzione elettrica manifestata da un complesso QRS largo all’elettrocardiografia, in particolare quelli con blocco di branca sinistra, presentano un pattern di contrazione ventricolare sinistra dissincrona all'ecocardiografia.
Anche nei pazienti senza malattia cardiaca, un disturbo di conduzione nella branca sinistra può, in una certa misura, ridurre le prestazioni del cuore. Nei pazienti con sottostante malattia del miocardio, questo disturbo della conduzione può peggiorare la situazione e nel tempo può aggravare il processo disfunzionale di rimodellamento cardiaco e contribuire allo sviluppo di insufficienza cardiaca.

La terapia di resincronizzazione cardiaca comporta la stimolazione del ventricolo sinistro con l'uso di un elettrodo di pacemaker posizionato all'interno di una delle vene coronarie epicardiche.
Nei pazienti con complesso QRS largo, la stimolazione del ventricolo sinistro è in grado di indurre reversione del rimodellamento cardiaco con un miglioramento in termini di dimensioni cardiache e di funzione cardiaca.

Lo studio di Tang et al ha fornito ulteriore documentazione riguardo agli effetti benefici della terapia di resincronizzazione cardiaca nei pazienti con insufficienza cardiaca lieve-moderata nello studio RAFT ( Resynchronization–Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial ).

Un totale di 1.798 pazienti con insufficienza cardiaca di classe NYHA II o III, durata del QRS di 120 msec o più, e frazione d'eiezione ventricolare sinistra del 30% o inferiore, sono stati assegnati in modo casuale a ricevere sia un defibrillatore cardioverter impiantabile ( gruppo ICD ) oppure un ICD più terapia di resincronizzazione cardiaca ( gruppo ICD-CRT ).
Entrambi i gruppi hanno ricevuto terapia medica ottimale.
In media, i pazienti sono stati seguiti per più di 3 anni.

Nel gruppo ICD-CRT, c'è stata una riduzione relativa del 25% rispetto all’endpoint primario di mortalità per qualsiasi causa o ospedalizzazione per insufficienza cardiaca.
L'endpoint primario si è verificato nel 33.2% dei pazienti nel gruppo ICD-CRT, rispetto al 40.3% di quelli nel gruppo ICD, una differenza assoluta di 7.1 punti percentuali.
Il miglioramento della sopravvivenza si è evidenziato circa 2 anni dopo l'inizio della terapia nel gruppo ICD-CRT; questo sta ad indicare che la riduzione degli eventi di scompenso cardiaco ha preceduto la diminuzione della mortalità.
Nonostante i risultati positivi, le complicanze correlate al dispositivo o all’impianto, e le ospedalizzazioni correlate al dispositivo durante il follow-up sono state 2 volte più frequenti nel gruppo ICD-CRT rispetto al gruppo ICD.

Lo studio di Tang et al ha confermato i risultati di uno studio precedente, MADIT-CRT ( Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy ) con terapia di resincronizzazione cardiaca, che ha mostrato che CRT esercita un beneficio maggiore nei pazienti con una durata del QRS di 150 msec o superiore, e in quelli con blocco di branca sinistra, così come una migliore efficacia nelle donne rispetto agli uomini.
Nel corso degli ultimi 2 anni, la coerenza dei risultati di questi due principali studi randomizzati con CRT, assieme a quelli di un terzo studio, REVERSE ( Resynchronization Reverses Remodeling in Systolic Left Ventricular Dysfunction ) ha fornito prova convincente della capacità terapeutica della terapia di resincronizzazione cardiaca in pazienti adeguatamente selezionati con cardiomiopatia ischemica o non-ischemica.
A questo proposito, l’FDA ( Food and Drug Administration ) ha approvato l’estensione dell’indicazione per ICD-CRT nel settembre 2010, sulla base dei risultati dello studio MADIT-CRT.

Gli studi ecocardiografici hanno fornito spunti importanti in alcuni dei meccanismi del substrato mediante il quale CRT esercita i suoi effetti favorevoli.
Nei pazienti con malattia miocardica e anormale attivazione del miocardio con una maggiore durata del QRS, specialmente blocco di branca sinistra, il rimodellamento cardiaco disfunzionale progredisce nel corso del tempo, con un conseguente aumento di volume del ventricolo sinistro e una ridotta frazione di eiezione. Al centro di questo disordine è la contrazione cardiaca dissincrona e l'aumento dello strain miocardico. In tali pazienti, la stimolazione epicardica del ventricolo sinistro crea una contrazione più sincrona con parziale ripristino del movimento di torsione e di spremitura sistolica ventricolare sinistra e che è una parte essenziale della normale contrattilità cardiaca. Questo miglioramento dell'efficienza contrattile con la terapia di resincronizzazione cardiaca è associato a una riduzione dei costi energetici del miocardio e del consumo di ossigeno, un altro effetto favorevole di questa terapia.

I sottostudi dei tre principali studi randomizzati potranno dare una risposta al alcune domande riguardo a questa tecnologia relativamente nuova.
CRT previene o riduce l’insufficienza cardiaca ricorrente ? CRT inibisce la tachicardia ventricolare e la fibrillazione ventricolare ? Poiché ci sono molte suddivisioni delle vene coronarie, il ramo della vena coronaria in cui il catetere per la stimolazione è posizionato influenza l'efficacia della CRT ? ( Xagena2010 )
Arthur J. Moss AJ, N Engl J Med 2010; Epub ahead of print


Cardio2010